Fallstudie 1:
Anställda utförde reparationer på en rörledning med en diameter på 2,4 meter som transporterade het olja. De hade ordentligt låst och märkt pumpstationer, rörledningsventiler och kontrollrummet innan reparationerna påbörjades. När arbetet var slutfört och allt inspekteradeslockout / tagoutSkyddsåtgärderna togs bort och alla element återställdes till sitt driftsätt. Vid denna tidpunkt informerades kontrollrumspersonalen om att arbetet var slutfört och de ombads att starta systemet 5 timmar tidigare än planerat.
Två handledare som inte var medvetna om den tidiga uppstarten beslutade att själva inspektera reparationerna. De var tvungna att gå in i röret med lampor för att kunna utföra inspektionen. De utförde ingalockout / tagoutprocedurer för inspektionsprocessen. De försummade också att meddela kontrollrumspersonalen om sitt sista minuten-beslut att inspektera. När kontrollrumsoperatörerna startade systemet enligt instruktionerna började olja rinna genom röret och dödade de två handledarna.
Publiceringstid: 30 sep-2022
