Spansktalande arbetare intrasslad i skruv vid grisköttsbearbetningsanläggning

Underhållsförmannen, en annan underhållsanställd och två arbetare hade arbetat med ombyggnadsprojektet, men vid tidpunkten för händelsen var bara en arbetare i rummet med offret.Arbetskamraten sprang utanför renderingsrummet och ropade på hjälp.Han visste inte platsen för skruvens på/av-brytare.Den var på väggen cirka 0,6 m från skruven, cirka 2,1 m över golvet, och den var i upp- eller "på"-läge.En annan arbetare strax utanför renderingsrummet svarade, kom in i rummet och stängde av väggströmbrytaren för matarskruven.En anställd rapporterade att skruvbrytaren hade använts för länge sedan, vilket tyder på att väggbrytaren normalt sett inte har använts för att stänga av och sätta på skruven.

Underhållsförmannen hade låst huvudbrytaren vid demonteringen av överliggande utrustning eftersom de anställda skulle arbeta ovanför skruven.Andra inblandade arbetare hade uppenbarligen inte anbringat separata ytterligare lås.Förmannen lämnade destruktionsrummet för att arbeta med ett annat projekt i ett annat område av anläggningen när demonteringen var klar och efter att ha instruerat arbetarna att städa upp metallskräp.På väg ut hade han tagit bort sitt lås och aktiverat huvudbrytaren för kretsen som betjänade skruven, som var placerad i ett angränsande rum.Förmannen förväntade sig inte att någon skulle befinna sig i eller i närheten av skruven men kunde inte se skruven eller observera arbetare i destruktionsrummet när han tog bort sitt lås.Om den sällan används, skulle skruvväggsbrytaren lämnas i "på"-läget, vilket förklarar varför skruvmataren startade närlockouttogs bort och strömbrytaren stängdes.

Det är oklart hur offret tog sig till platsen längs skruven där han var intrasslad.Mest troligt gick han eller klättrade uppför dess lutning och spanade efter bulten och annat metallskräp.Det fanns ingen stege i området vid tidpunkten för händelsen.Skruven var stor och drog snabbt hans ben uppåt, trasslade in och skar av dem båda på mitten av låret.

Händelsen inträffade vid 15.00-tiden.Akutsjukvården tillkallades och anlände inom 10 minuter efter händelsen, bara 5 minuter efter att ha tagit emot samtalet.Offret var vaken och medveten om sin omgivning.Ambulanspersonal lade honom på syrgas och påbörjade en intravenös linje, offret förlorade snabbt medvetandet, slutade andas och blev pulslös.Han dödförklarades på platsen 45 minuter efter händelsen.
Dödsorsak
Obduktionen beskrev dödsorsaken som "hemorragisk chock på grund av traumatisk amputation av benen".
Rekommendationer/diskussion
Rekommendation #1: Utrustninglockout/tagoutrutiner måste implementeras fullt ut, inklusive kontroll av arbetsområdet för att säkerställa att alla anställda har placerats säkert eller avlägsnats innan de avlägsnaslockoutoch meddela anställda att lockoutanordningar har tagits bort från energikällor.