Underhållsförmannen, en annan underhållsanställd och två arbetare hade arbetat med renoveringsprojektet, men vid tidpunkten för händelsen var bara en arbetare i rummet med offret. Kollegan sprang ut ur putsrummet och ropade på hjälp. Han visste inte var skruvens på/av-knapp var placerad. Den satt på väggen ungefär 0,6 m från skruven, cirka 2,1 m över golvet, och den var i upp- eller "på"-läge. En annan arbetare precis utanför putsrummet svarade, kom in i rummet och stängde av väggströmbrytaren för skruven. En anställd rapporterade att skruvströmbrytaren hade använts för länge sedan, vilket tyder på att väggströmbrytaren normalt kanske inte har använts för att slå på och av skruven.
Underhållsförmannen hade låst huvudbrytaren under demonteringen av den överliggande utrustningen eftersom de anställda skulle arbeta ovanför skruven. Andra inblandade arbetare hade tydligen inte använt separata, extra lås. Förmannen lämnade putsrummet för att arbeta med ett annat projekt i en annan del av anläggningen när demonteringen var klar och efter att ha instruerat arbetarna att städa upp metallskräp. På väg ut hade han tagit bort sitt lås och aktiverat huvudbrytaren för kretsen som betjänar skruven, som var placerad i ett angränsande rum. Förmannen förväntade sig inte att någon skulle vara i eller nära skruven men kunde inte se skruven eller observera arbetarna i putsrummet när han tog bort sitt lås. Om skruvens väggbrytare sällan användes lämnades den i "på"-läge, vilket förklarar varför skruven startade när...lockouttogs bort och kretsbrytaren stängdes.
Det är oklart hur offret kom till platsen längs borren där han intrasslade sig. Troligtvis gick eller klättrade han uppför dess sluttning och letade efter bulten och annat metallskräp. Det fanns ingen stege i området vid tidpunkten för händelsen. Borren var stor och drog snabbt upp hans ben, vilket intrasslade dem och skadade dem traumatiskt båda vid mitten av låret.
Händelsen inträffade omkring klockan 15.00. Ambulanssjukvård tillkallades och anlände inom 10 minuter efter händelsen, bara 5 minuter efter att samtalet mottagits. Offret var vaket och medvetet om sin omgivning. Ambulanssjukvårdare gav honom syrgas och startade en intravenös insug. Offret förlorade snabbt medvetandet, slutade andas och blev pulslös. Han dödförklarades på platsen 45 minuter efter händelsen.
Dödsorsak
Obduktionen beskrev dödsorsaken som "hemorragisk chock på grund av traumatisk amputation av benen".
Rekommendationer/Diskussion
Rekommendation nr 1: Utrustninglockout/tagoutRutiner måste implementeras fullt ut, inklusive kontroll av arbetsområdet för att säkerställa att alla anställda har placerats eller avlägsnats på ett säkert sätt innan de avlägsnas.lockoutoch meddela anställda att spärranordningar har tagits bort från energikällor.
Publiceringstid: 3 december 2022
