Utredningsrapport om en kemikalieolycka
Guangxi Zhuangs officiella webbplats för beredskapsavdelningen för den autonoma regionen släppte utredningsrapporten om en stor brandolycka i Beihai LNG Co., LTD den 2 november 2020. Enligt rapporten dog 7 personer, 2 personer skadades allvarligt och den direkta ekonomisk förlust var 20.293 miljoner yuan.
Omedelbar orsak till olyckan
Under genomförandet av den andra fasen av projektet öppnas isoleringsventilen och LNG (flytande naturgas) i det externa lågtryckstransmissionsgrenröret kastas ut från den avskurna rörmynningen och blandningen av LNG-atomiserad luftmassa och luft genererar förbränning när antändningsenergin är möjlig.
Indirekt orsak till olyckan
Felaktig ventilisoleringsmetod, instrumenttekniker inte enligt bestämmelserna i instrumentspärren för undersöknings- och godkännandeprocedurer och driftsprocedurer, varma arbetsförhållanden bekräftade att otillräcklig, otillräcklig säkerhetsriskmedvetenhet och kontroll, "småföretagare stora kontrakterande" arbetsproduktionsorganisationsläge gör det säkra produktionsledningsansvaret genomförandet når inte anvisad befattning, entreprenörsledningen når inte anvisad befattning osv.
Utredningsrapporten nämnde
På morgonen den dagen utförde inte instrumentingenjören Lai Xiaolin en serie procedurer som uppföljningsundersökning och bekräftelse av instrumentets förreglingsarbetsbiljett, utan gick in på ingenjörsstationen och opererade ensam utan överinseende av andra instrumentingenjörer.
Klockan 11:44 minuter och 48 sekunder manövrerade Lai Xiaolin SIS-systemet för att tvångsstänga ventil 0301-XV-2001.Omedelbart öppnades ventil 0301-XV-2001 och LNG började spruta.Klockan 11:45 minuter 00 sekunder är ventilen helt öppen.Cirka 10 sekunder efter LNG-injektionen bröt en brand ut på plattformen framför lagringstanken TK-02.Det fanns 8 personer, inklusive Liang, på plattformen framför TK-02 lagringstanken och 1 person, inklusive Tian, på toppen av tanken när LNG bröt upp i lågor.
Enligt rapporten
I denna olycka har sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau Naturgas Technology Service Center, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean haft olagliga och olagliga situationer.Bland dem bröt Natural Gas Technical Service Center i Zhongyuan Petroleum Bureau of Sinopec mot förvaltningsbestämmelserna för instrumentförreglingsskyddssystem och implementerade inte strikt godkännandeförfarandet för instrumentförregling enligt föreskrifterna.Instrumentingenjören Lai Xiaolin genomförde en obligatorisk förreglingsoperation innan godkännandet av förreglingsoperationsbiljetten slutfördes och det fanns ingen vårdnadshavare.
En grupp kemiska HSE-experter från ett visst yrke diskuterade speciellt olyckan.Efter att ha sett varje experts tal lärde jag mig mycket.Här är analysen och sammanfattningen:
1. Denna olycka inträffade utan effektiv isolering av farliga energikällor.Det fanns problem i logiken för ESD-nödavstängningssystem i SIS-systemet, och den blinda plattpumpen misslyckades med att spela någon roll.Ännu viktigare, lita inte på "systemet" för mycket, vilket system som helst har möjligheten att misslyckas.LOTOTO(Lockout/tagout/ test)med fysisk koppling där så är möjligt.Bekräftelse och godkännande ska göras enligt befogenheter och ansvar för ledningspersonal på alla nivåer.
2. Hade inte en effektiv godkännandeprocedur för att utföra farligt arbete och gjorde inte en säkerhetsbedömning före arbetet (JSA) före arbetet.Enligt de strikta gransknings- och godkännandeförfarandena för farliga operationer bör sökanden och arbetsledaren strikt genomföra säkerhetsbedömningen före operationen, och godkännandet bör gå till platsen för bekräftelse innan godkännande.
3. Olycksutredningsrapporten verkar vara mycket noggrann, och till och med punkterna och minuterna är mycket tydliga: klockan 11:20 har sidan nära tanken kapats och klockan 11:40, varför uppmanar du att hantera instrumentet förreglande arbetsbiljett?För det andra bör denna ventil vara en avstängningsventil för låg vätskenivå.När och hur stängdes det?Det var inte så många som inte förstod att ventilen stängdes för att uppmana ingenjören att stänga ventilen igen.Många frågor om detaljer, men inget fokus, ingen tråd.Det är svårt att förstå.
Posttid: 2021-10-16