Utredningsrapport om en kemikalieolycka

Utredningsrapport om en kemikalieolycka

Den officiella webbplatsen för Guangxi Zhuang autonoma regions krishanteringsavdelning publicerade utredningsrapporten om en stor brandolycka i Beihai LNG Co., LTD den 2 november 2020. Enligt rapporten dog 7 personer, 2 personer skadades allvarligt och den direkta ekonomiska förlusten var 20,293 miljoner yuan.

Omedelbar orsak till olyckan

Under genomförandet av projektets andra fas öppnas avstängningsventilen, och LNG (flytande naturgas) i det externa transmissionsgrenröret med lågt tryck sprutas ut från den avskurna röröppningen, och blandningen av den finfördelade LNG-luftmassan och luften genererar förbränning när antändningsenergi är möjlig.

Indirekt orsak till olyckan

Felaktig ventilisoleringsmetod, instrumentingenjören följer inte bestämmelserna i instrumentspärren för gransknings- och godkännandeprocedurer och driftsprocedurer, otillräckliga varma arbetsförhållanden bekräftade, otillräcklig medvetenhet och kontroll av säkerhetsrisker, arbetskraftsproduktionsorganisationen "småföretagare, stor entreprenörer" gör att produktionsledningens ansvar genomförs på ett säkert sätt och når inte den angivna positionen, entreprenörsledningen når inte den angivna positionen, etc.

Utredningsrapporten nämnde

På morgonen den dagen utförde instrumentingenjören Lai Xiaolin inte en serie procedurer såsom uppföljningsundersökning och bekräftelse av arbetsmeddelandet för instrumentförreglingen, utan gick in på ingenjörsstationen och arbetade ensam utan överinseende av andra instrumentingenjörer.

Klockan 11:44 minuter och 48 sekunder manövrerade Lai Xiaolin SIS-systemet för att stänga ventil 0301-XV-2001 med våld. Omedelbart öppnades ventil 0301-XV-2001 och LNG-vätskan började spruta. Klockan 11:45 minuter och 00 sekunder var ventilen helt öppen. Ungefär 10 sekunder efter LNG-injektionen utbröt en brand på plattformen framför TK-02-lagringstanken. Det fanns 8 personer, inklusive Liang, på plattformen framför TK-02-lagringstanken och 1 person, inklusive Tian, ​​på toppen av tanken när LNG-vätskan fattade eld.

Rapporten sade

I denna olycka har Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureaus naturgasteknologiska servicecenter, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering och Qingdao Transocean olagliga och olagliga situationer. Bland dessa bröt Naturgasteknikern vid Zhongyuan Petroleum Bureau of Sinopec mot förvaltningsreglerna för instrumentförreglingsskyddssystemet och implementerade inte strikt godkännandeförfarandet för instrumentförregling enligt föreskrifterna. Instrumentingenjör Lai Xiaolin utförde den obligatoriska förreglingsoperationen innan godkännandet av förreglingsoperationsärendet slutfördes utan att någon vårdnadshavare fanns.

En grupp kemiska HSE-experter från ett visst yrke diskuterade olyckan särskilt. Efter att ha sett varje experts tal lärde jag mig mycket. Här är analysen och sammanfattningen:
1. Denna olycka inträffade utan effektiv isolering av farliga energikällor. Det fanns problem med logiken i ESD-nödavstängningssystemet i SIS-systemet, och blindplåtspumpningen spelade ingen roll. Ännu viktigare är att inte lita för mycket på "systemet", vilket system som helst har möjlighet att haverera.LOTOTO (Lockout/tagout/test)med fysisk koppling där så är möjligt. Bekräftelse och godkännande ska ske i enlighet med ledningspersonalens befogenheter och ansvar på alla nivåer.

2. Hade inte ett effektivt godkännandeförfarande för att utföra farligt arbete och genomförde inte en säkerhetsbedömning före arbetet (JSA) innan arbetet påbörjades. Enligt de strikta gransknings- och godkännandeförfarandena för farliga operationer ska sökanden och handledaren strikt genomföra säkerhetsbedömningen före operationen, och godkännandet ska skickas till arbetsplatsen för bekräftelse innan godkännande.

3. Olycksutredningsrapporten verkar vara mycket noggrann, och även punkterna och protokollen är mycket tydliga: kl. 11:20 hade sidan nära tanken skurits av, och kl. 11:40, varför uppmanar ni till att hantera arbetsnotan för instrumentets förregling? För det andra borde den här ventilen vara en avstängningsventil för låg vätskenivå. När och hur stängdes den? Inte så många förstod att ventilen var stängd för att uppmana ingenjören att stänga ventilen igen. Många frågor om detaljer, men inget fokus, ingen tråd. Det är svårt att förstå.