West Haven campus i Virginia Connecticut Health Care System ses från West Spring Street den 20 juli 2021.
West HAVEN – En enkel gjutjärnsfläns i ett åldrande ångrör i en veterans Affairs Medical Center-byggnad bröts plötsligt i fyra sektioner den 13 november 2020 och släppte ut högtrycksånga som dödade två män, har en federal utredning funnit.
Virginia-utredningen av olyckan, som berättar om vad som hände den morgonen, beskriver hur Joseph O'Donnell, som hade anlitats för att åtgärda en rörläcka, gick in i källaren i byggnad 22 och blev ombedd att göra det av sin yngre vän.Tillsammans med Euel Sims Jr., rörledningsövervakare, och utrustningsfel och säkerhetsåtgärder som ledde till deras död.Sedan dess har VA gjort eller planerat ett antal förändringar, inklusive Steam-uppgraderingsprojektet.
Rapporten sade dock att faktorer som bidrog till olyckan 2020 var föråldrade rör och inte längre uppfyller gällande materialstandarder, felaktigt installerade ventiler och rör som ledde till vattenöversvämning och ett påstått misslyckande att följaLOTO Lock out Tag out-procedurerför att säkerställa personalens säkerhet.
Bilden tagen den 20 juli 2021 visar ingången till West Spring Street till Connecticut Health Care Systems West Haven-campus i Virginia.
Till slut, när männen öppnade röret, dånade ånga genom det sextumsröret med sådan kraft att en fläns i botten av den vertikala droppröret bröts i fyra sektioner, vilket lät ånga blåsa in i rummet.Rapporten.
New Haven Registry erhöll Virginia-undersökningsrapporten, som släpptes den 15 april, genom en begäran om informationsfrihet.Alla namn har redigerats.
Händelsen ledde till en misslyckad granskning av West Haven, Virginia, vilket ledde till nio meddelanden från Occupational Safety and Health Administration och en begäran till kongressen om att återuppbygga vårdcentralen.
Posttid: 31 juli 2021