West Haven-campuset för Virginia Connecticut Health Care System ses från West Spring Street den 20 juli 2021.
West HAVEN — En enkel gjutjärnsfläns i ett åldrande ångrör i en byggnad för Veterans Affairs Medical Center bröts plötsligt i fyra sektioner den 13 november 2020, vilket släppte ut högtrycksånga som dödade två män, har en federal utredning visat.
Utredningen i Virginia om olyckan, som återger vad som hände den morgonen, beskriver hur Joseph O'Donnell, som hade anlitats för att åtgärda en rörläcka, gick in i källaren i byggnad 22 och ombads att göra det av sin yngre vän. Tillsammans med Euel Sims Jr., rörledningsövervakare, och de utrustningsfel och säkerhetsåtgärder som ledde till deras död. Sedan dess har Virginia gjort eller planerat ett antal förändringar, inklusive Steam-uppgraderingsprojektet.
Rapporten uppgav dock att faktorer som bidrog till olyckan 2020 inkluderade föråldrade rör som inte längre uppfyllde gällande materialstandarder, felaktigt installerade ventiler och rör som ledde till vattenöversvämningar, och en påstådd underlåtenhet att följa reglerna.LOTO-låsning Tagg-ut-procedurerför att säkerställa personalens säkerhet.
Foto taget den 20 juli 2021 visar ingången på West Spring Street till Connecticut Health Care Systems West Haven-campus i Virginia.
Till slut, när männen öppnade röret, vällde ånga genom det 15 cm långa röret med sådan kraft att en fläns längst ner på den vertikala droppkannan gick sönder i fyra sektioner, vilket gjorde att ånga kunde blåsa in i rummet. Rapporten.
New Haven Registry erhöll undersökningsrapporten från Virginia, som släpptes den 15 april, genom en begäran om information enligt offentlighetsprincipen. Alla namn har redigerats.
Händelsen ledde till en misslyckad granskning av West Haven, Virginia, vilket ledde till nio meddelanden från Arbetarskyddsmyndigheten och en begäran till kongressen om att bygga om sjukhuset.
Publiceringstid: 31 juli 2021
