Genom att utelämna låsningsprocessen ledde ett enda misstag till en oåterkallelig tragedi.
Klockan 03:50 den 26 november 2025 uppstod ett blockeringsfel vid en 1 300 ton tung automatiserad stansningsproduktionslinje i företaget. Underhållsarbetaren Jiang gick in i utrustningen för att rengöra och felsöka formarna. Enligt nationella säkerhetsföreskrifter för produktion och företagets interna säkerhetssystem måste utrustningsunderhållet följa LOTO Lockout-processen: att stänga av huvudströmförsörjningen, koppla bort energikällan, sätta upp varningsetiketter, ensam installera personliga säkerhetslås, släppa ut resttrycket i utrustningen och sedan utföra underhållsarbete.
Emellertid hade teammedlemmarna på plats generellt en lyckosam inställning. De tryckte bara på nödstoppsknappen på plats utan att koppla bort huvudströmförsörjningen, låste, satte upp en varningsskylt för underhåll och använde inga LOTO-säkerhetslås, förlängningslåskrokar eller verktyg för hanteringslåsstationer. Underhållet varade i en timme, klockan 04:45, då produktionslinjechefen Zhou återställde huvudnödstoppsbrytaren och informerade muntligt operatören om att tillfälligt inte starta utrustningen. På grund av det höga ljudet från verkstadsmaskinerna och hindret för kommunikationen på plats bedömde operatören felaktigt att underhållet var slutfört och stängde direkt utrustningens säkerhetsdörr och startade stansningsproduktionslinjen.
Vid den här tidpunkten befann sig Jiang fortfarande i maskinverktygets gjutningsdel. Utrustningen stängde formen omedelbart, vilket genererade en enorm klämkraft. Underhållspersonalen hade ingen tid att evakuera och drabbades av allvarlig mekanisk kompression på plats. Efter 120 räddningsinsatser på plats bekräftades det att de hade dött trots ansträngningar.
Djupgående analys: Fyra stora kryphål i LOTO-hanteringen kombinerades, och säkerhetsförsvarslinjen förlorades helt.
Utredningsgruppen genomförde undersökningar på plats, övervakade videomaterial och förhörde personal för att reda ut flera nivåer av överträdelser i samband med olyckan, vilket allt pekade på det systematiska felet i företagets LOTO-låsningssystem.
De anställdas säkerhetsmedvetenhet saknades, och de utelämnade vanligtvis de viktigaste stegen i LOTO.
Teamet hade länge utvecklat vanan att "bara trycka på nödstoppsknappen, ingen LOTO-tagout". Underhållspersonalen trodde generellt att tillfällig rengöring av felet inte krävde den besvärliga låsprocessen och visste inte att nödstoppsbrytaren bara tillfälligt stängde av strömförsörjningen, huvudkretsen var fortfarande strömförsörjande och att det fanns risk för oavsiktlig start. Verkstaden hade inte installerat en standardiserad hanteringsspärrstation (centraliserad låshanteringsstation), säkerhetsskåp, förlängningslåskrokar för flera personer och varningsetiketter var slumpmässigt uppstaplade, vilket gjorde det obekvämt för anställda att komma åt, vilket ytterligare uppmuntrade till överträdelser av driften.
Företagets LOTO-ledningssystem implementerades på papper.
Företaget hade skriftliga procedurer för energiisolering, men det delade inte upp de exklusiva låspunkterna för varje utrustning, tillhandahöll inte tillräckligt med matchande LOTO-verktyg såsom förlängningslåskrokar, brytarlås och ventillås för stansmaskiner. Det fanns ingen fast arbetsstation för låsförvaring, antalet säkerhetslås var otillräckligt och det fanns ingen sammankopplande förlängningslåskrok när flera personer utförde underhåll, vilket gjorde det omöjligt att uppnå en-person-ett-lås och gemensam låsning.
Säkerhetsutbildning och tillsyn på plats saknades helt.
Den särskilda LOTO-utbildningen för nya och gamla anställda var bara en formalitet, utan faktisk övning i att stoppa, isolera, låsa och verifiera elkretsen. Under nattskiftsunderhållet fanns ingen heltidsanställd säkerhetschef anordnad, det fanns ingen enhetlig mekanism för underhållsbekräftelse mellan teamen, och endast muntlig överföring av driftsinformation användes, vilket var benäget för informationsavvikelser.
Dagliga säkerhetsinspektioner kontrollerade inte risker för överträdelser av lotto.
Säkerhetsinspektionen i verkstaden fokuserade endast på utrustningens kapacitet och kontrollerade aldrig implementeringen av låsta underhållsåtgärder. Allvarliga överträdelser, såsom långvarigt osäkrat underhåll och kringgående av säkerhetsskydd, stoppades eller utvärderades inte, och med tiden bildades en stor säkerhetsblind fläck.
Publiceringstid: 9 juni 2026
