West Haven-campuset inom Connecticut Health Care System i Virginia sett från West Spring Street den 20 juli 2021.
Utredarna anklagade också Virginia för att sakna rutiner utformade för att skydda arbetare i situationer med farliga material.lockout/tagout-systemhindrar någon annan än den person som stängde av ångan från att slå på ångan igen.
Enligt rapporten: ”Ett VA-lås och en kedja hittades i utrymmet nära rumsventilen, vilket indikerar att systemet kan ha varit låst. Systemetslockout och tagout (LOTO)logga, tillstånd ellerLOTO-programmetexisterar inte. Personal Varken genomsökningen av kontoret eller LOTO-loggarna eller procedurerna för dessa ventiler eller byggnader hittades.”
Det finns också problem med kommunikationen mellan säkerhets-, rörlednings- och teknisk personal: ”Pannverket informerades inte om denna stängning, och det informerades inte heller om att det skulle fortsätta att stängas ner. Det är inte klart om teknisk ledning eller säkerhetsavdelningen kände till arbetet som ägde rum denna dag”, påpekade rapporten. ”Teamet kunde inte fastställa varför entreprenören var i maskinrummet. Teamet fann inga bevis för att entreprenören hade använt ytterligare lås.”
Den 12 maj utfärdade OSHA nio meddelanden angående osäkra eller ohälsosamma arbetsförhållanden i Connecticut och Virginia, inklusive underlåtenhet att meddela pannverksoperatörer om inställandet/karantänen i linjen; underlåtenhet att informera Mulvaney Mechanical om sinaLOTO-förfaranden; och nej Säkerställ att ”maskiner eller utrustning stängs av på ett ordnat sätt” så att kondensat kan dräneras från systemet. Det står att ”det inte finns några procedurer för att utveckla, dokumentera och använda procedurer för att kontrollera potentiellt farlig energi” eller teknik som används för att manövrera ventiler.
Dessutom fann OSHA att VA inte säkerställde att arbetsplatsen var fri från faror som kunde leda till dödsfall eller skador, och att handledare inte hade fått utbildning i hur man identifierar och minskar faror inom ramen för sina arbetsuppgifter.
År 2015 hade Arbetarskyddsverket tidigare nämnt tre överträdelser: energikontrollrutiner inspekterades inte minst en gång om året; ingen utbildning tillhandahölls efter installationen av en ny ångledningsventil i byggnad 22; anställda lämnade inte ut personliga lotter. Utrustningen är fäst vid lagets lottutrustning.
”Om arbetsgivare följer säkerhetsstandarder som är utformade för att förhindra okontrollerat utsläpp av ånga, kan dessa dödsfall undvikas”, sa OSHA:s regionala direktör Steven Biasi då. ”Tyvärr fanns inte dessa välkända skyddsåtgärder på plats, och två arbetare dödades i onödan.”
Ingången till Campbell Avenue på West Haven-campuset inom Connecticut Health Care System i Virginia togs den 20 juli 2021.
Pamela Redmond, talesperson för West Haven VA Medical Center, sa i ett mejl att Connecticut VA-systemet ”har arbetat hårt sedan den tragiska händelsen den 13 november 2020 för att förbättra säkerheten och att säkerhetsrutinerna har genomgått en större uppdatering.”
West Haven-campuset inom Connecticut Health Care System i Virginia sett från Spring Street den 20 juli 2021.
Personalen i fastighetsförvaltningen "konstruerar om eller demonterar ångsystemet i byggnad 22. När det nya systemet är installerat kommer ett nyttLO/TO-förfarandekommer att utvecklas”, skrev hon.
Hon sa också: ”Den 20 december 2020 installerades ett dubbelt avstängnings- och luftningsventilsystem i panncentralen på ångledningen i byggnad 22 där olyckan inträffade. Det nya ventilsystemet kan frigöra lagrad eller kvarvarande energi, såsom kondensat som dränerats från systemet.”
Publiceringstid: 14 augusti 2021
