West Haven campus i Connecticut Health Care System i Virginia sett från West Spring Street den 20 juli 2021.
Utredarna anklagade också Virginia för att sakna rutiner utformade för att skydda arbetare i situationer med farliga material.Delockout/tagout systemhindrar någon utom den som stängde av ångan från att slå på ångan igen.
Enligt rapporten: ”Ett VA-lås och en kedja hittades i utrymmet nära rumsventilen, vilket tyder på att systemet kan ha varit låst.Men systemetslockout och tagout (LOTO)logga, tillstånd ellerLOTO-programexisterar inte.Personal Varken genomsökningen av kontoret eller LOTO-loggarna eller procedurerna för dessa ventiler eller byggnader hittades.”
Det finns också problem med kommunikationen mellan säkerhet, rörledningar och ingenjörspersonal: ”Pannanläggningen har inte meddelats om denna stängning och inte heller att den skulle fortsätta att stängas.Det är inte klart om ingenjörsledningen eller säkerhetsavdelningen kände till det arbete som ägde rum denna dag”, påpekade rapporten."Teamet kunde inte avgöra varför entreprenören var i maskinrummet.Teamet hittade inga bevis för att entreprenören använde ytterligare lås.”
Den 12 maj utfärdade OSHA nio meddelanden angående osäkra eller ohälsosamma arbetsförhållanden i Connecticut och Virginia, inklusive underlåtenhet att meddela pannanläggningsoperatörer om annulleringen/listningskarantänen i raden;underlåtenhet att informera Mulvaney Mechanical om dessLOTO-rutiner;och nej Se till att "maskiner eller utrustning stängs av på ett ordnat sätt" så att kondensat kan tömmas från systemet.Den säger att "det finns inga förfaranden för att utveckla, dokumentera och använda förfaranden för att kontrollera potentiellt farlig energi" eller teknik som används för att driva ventiler.
Dessutom fann OSHA att VA inte säkerställde att arbetsplatsen var fri från faror som kunde leda till dödsfall eller skada, och att arbetsledare inte hade fått utbildning om hur man identifierar och minskar faror inom ramen för sina uppgifter.
Under 2015 hade Arbetarskyddsverket tidigare nämnt tre överträdelser: energikontrollförfaranden inspekterades inte minst en gång om året;ingen utbildning gavs efter installationen av en ny ångledningsventil i byggnad 22;anställda gav inte personlig lotto Utrustningen är fäst på laglottoutrustningen.
"Om arbetsgivare följer säkerhetsstandarder som är utformade för att förhindra okontrollerad utsläpp av ånga, kan dessa dödsfall undvikas", sa OSHAs regionchef Steven Biasi då."Tråkigt nog var dessa välkända skyddsåtgärder inte på plats, och två arbetare dödades i onödan."
Ingången till Campbell Avenue vid West Haven campus i Connecticut Health Care System i Virginia togs den 20 juli 2021.
West Haven VA Medical Center talesman Pamela Redmond sa i ett e-postmeddelande att Connecticut VA-systemet "har arbetat hårt sedan den tragiska incidenten den 13 november 2020 för att förbättra säkerheten och säkerhetsprocedurerna har genomgått en stor uppdatering."
West Haven campus i Connecticut Health Care System i Virginia sett från Spring Street den 20 juli 2021.
Facility management-servicepersonal ”omdesignar eller demonterar byggnad 22 ångsystemet.När det nya systemet är installerat, ett nyttLO/TO-förfarandekommer att utvecklas”, skrev hon.
Hon sa också: "Den 20 december 2020 installerades ett dubbelt avstängnings- och avtappningsventilsystem i pannanläggningen på ångledningen i byggnad 22 där olyckan inträffade.Det nya ventilsystemet kan frigöra lagrad eller kvarvarande energi, såsom kondensat som dräneras från systemet."
Posttid: 14 augusti 2021